今回は経腸栄養の患者さんの栄養管理プロセスを
全記事と同じく、ADIME様式で記録したカルテ例です。
設定は 心停止後、たまたま居合わせた方にCPRを行なってもらい、病院に運ばれた患者さん。これまで目立った通院歴がなく、ご家族同伴もなく、入院前の情報がないままアセスメントに至るケースというケースにしました（入院前の栄養履歴が入手できないのは残念ですが、珍しくないですよね）。
なお、今回は英語版の後に、申し訳ない程度で申し訳ないのですが（語彙力..)
Chat GPTを利用して日本語に翻訳→明らかに変なとこだけちょっと修正したバージョンも載せました。大体の意味合いが伝われば、というのが目的なので、「いやいや、日本のカルテだとこんな書き方しないよ・言葉のチョイスが違う」といったご指摘もあるかと思いますが、時短目的ということで多めにみていただけたら幸いです。
＊下にPEG画像載せましたが荒いので、下記のリンク（pdf）をクリックしてみてください。
Chart Example EN →英語バージョン
Chart Example - EN Japanese →日本語バージョン（主にChat GPTを用いて）
(栄養再アセスメント)
Adult Nutrition Reassessment Note
Patient Name:（患者さん名）
Patient MRN:（診療記録番号)
Patient DOB: （生年月日)
Patient Room:（病室の番号)
Pertinent Medical History (患者履歴・既往歴）
45 y.o. male with unknown PMH who presents s/p cardiac arrest with bystander CPR ~20 minutes PTA. S/p VA ECMO cannulation 3/30/24. Elevated LA.
Reason for Assessment: Reassessment (本アセスメントを行う理由)
Nutrition Visit Conducted by: Registered Dietitian Nutritionist (アセスメント者)
The information here was gathered from: In-person visit with patient; Chart Review;
Conversation with RN or other team member; (情報源 /提供者)
Nutrition Updates：(栄養チーム用アップデート)
4/1: VA ECMO continues, flow decreased to 3L today. Impella in place with ultimate goal to wean ECMO flow and assess if impella CP will be enough for support vs need for impella 5.5. Extubated this AM, intermittently on BiPAP and now on HFNC. Pressure support continues. No plan for Nutrition Support initiation today. Propofol providing 485 kcal in the last 24 hrs.
4/2: Pt re-intubated yesterday afternoon. S/p RHC/Swan placement. VA ECMO and Impella CP continue. On VASO. Diuresing. Ok per MD to initiate TF via NGT; ordered Vital AF@ 10 ml/hr. Propofol providing 364 kcal in the last 24 hrs.
4/3: Potential ECMO decannulation today. Ongoing SBTs. Weaning off sedation. Pt is tolerating TF at trickle.
4/5: Weaned off ECMO yesterday AM. Off vent support, now on Airvo. Pt drowsy. TF running at 40 ml/hr. RN shared concern for GRV but <250 ml. KUB normal. MD ordered Reglan. Continue to advance TF gastrically as tolerated to a goal of 65 ml/hr.
Pre-hospital Nutrition & Diet History (入院前の栄養・食事に関する履歴)
Unable to obtain at this time. Pt is intubated. No family at bedside. No past notes available in EMR for review
Diet allergies: Unknown (食物アレルギーの有無）
Factors affecting intake: Critical illness, need for intubation/NPO.(栄養摂取に影響している又はしていたと思われる身体または環境要因)
Anthropometrics (身体測定値）
Height: 177.8 cm (70”)
Ideal Body Weight (IBW) (kg): 75
% Ideal Body Weight: 156
Admit weight: 117.0 kg (257.94 lb)
Usual body weight (UBW) : UTA
Weight change since admission: +2.06 lbs x 6 days (fluid related fluctuations anticipated- was on ECMO + CRRT, Bed scale used) (入院後の体重変化）
3/30: 257.94 lb
4/1: 262.37 lb
4/3: 264.40 lb
4/5: 260.00 lb
Weight change since last nutrition assessment: -4.4 lbs x 2 days
BMI (kg/m2): 37.0
BMI adjusted for amputation?: N/A
Today's In-hospital Physical Exam Findings (身体所見)
- Overall Physical Findings: loss of muscle mass
- trace BLE edema
- Obese
- On mechanical ventilation
- On VA ECMO
Factors Currently Affecting Nutritional Intake: compromised airway/NPO and hemodynamic instability (4/2: Lactate trending down)-> improved (4/5) (現時点で考えられる十分な栄養摂取へのバリアー）
Edema: +1 BLE edema (浮腫のレベル）
LBM: 4/3 x2 (soft); on scheduled bowel regimen (便通）
Skin: abrasions elbow, wound R heel, redness to L heel and sacrum(創傷や褥瘡の有無）
*Presence of new wound or skin breakdown since last nutrition assessment? No
I/O: 1986/3675=-1689mLx24hrs
(ルート/ドレーン/気道)
GI Tubes: NG tube
Lines: CVCx2, art line, pulmonary art cath
Drains: foley
Airway: Airvo
Malnutrition Assessment (低栄養アセスメント)
Malnutrition Criteria met: Yes
Malnutrition Type: Meets criteria for acute moderate protein-calorie malnutrition
Muscle Wasting which is Moderate(筋肉量の減少の度合い)
Muscle loss is noted on physical exam in the following regions: Temporal and Clavicular
Subcutaneous Fat Loss which is mild (脂肪組織の減少の度合い)
Subcutaneous fat loss is noted on physical exam in the following regions: Orbital
Weight Loss which is Not able to be assessed this visit (体重減少の度合い):
Energy Intake(栄養摂取量の減少の度合い)
The patient's history supports that their recent energy intake has been:
meeting less than 50% of needs for at least 5 days (x >6 days as of 4/5)
Fluid Accumulation (浮腫のレベル)
+1 BLE edema
Micronutrient Assessment (微量栄養素アセスメント)
History: Not able to be assessed this visit
Physical exam with findings: multiple skin breakdowns, flaky skin
Evaluation: suspected deficiency -thiamine 100mg, Folic acid 1mg in place
Labs/Meds/Diagnostic tests and procedures(血液検査結果、薬剤、診断テスト結果等)
Lab Results (単位省略…）
SODIUM 136
POTASSIUM 3.5
CHLORIDE 93 (L)
CARBON DIOXIDE 28
BUN 60 (H)
GLUCOSE 165 (H)
Lab Results
CALCIUM 9.2
SGOT (AST) 546 (H)
SGPT (ALT) 222 (H)
BILIRUBIN, TOTAL 6.8 (H)
CREATININE 1.85 (H)
MAGNESIUM 2.4
PHOSPHORUS 4.3
Meds Reviewed (薬の投与量はscope of practice外なので省略）
Scheduled Meds:
- sodium chloride
- 0.9% sodium chloride (NaCl) – mL Intravenous
- calcium gluconate IV –g Intravenous
- insulin 0-10 Units Subcutaneous Q6H SCH
- oxyCODONE – mg Oral Q6H
- potassium –mEq Intravenous
- thiamine 100 mg Intravenous
- Folic acid 1 mg Intravenous
- traZODone –mg Oral Nightly
- vancomycin – mg Oral 4 times daily
……….etc…….
Continuous Infusions:
- DOButamine — mcg/kg/min
- EPINEPHrine — mcg/kg/min
- heparin – units/mL for impella device
PRN Meds: —-----------------------------------------
Diagnostic tests/procedures Reviewed
Estimated Nutritional Needs -Adjust as appropriate (エネルギーの推定必要量)
Current Weight Weight: 117.0 kg (258 lb)
Calorie dosing Weight: 117.0kg
Calorie dosing weight method:Admit BW
Method to assess calorie needs: 11 - 14 kcal/kg (60–70% of the patient's target energy requirements per ASPEN)
Estimated Calorie needs: 1287-1638 kcal/day
Protein dosing weight: 75.0 kg (タンパク質の推定必要量)
Protein dosing weight method: IBW
Method to assess protein needs: 1.5 - 2 gm/kg (on CRRT)
Estimated Protein needs: 113-151 gPro/day
Fluid Requirements (水分の推定必要量)
per physician
Current Diet Prescription/Intake (現在の食事箋)
Diet Orders- NPO meds and ice-chips: NPO since 03/31 0000
Feeding Route: Enteral (栄養摂取のルート)
(経腸栄養処方)
EN prescription: Vital HP 60mL/hr (1440mL) to provide 1440 kcal, 126 gPro, 1204 mL free H2O/tf
(実際の経腸栄養供給量)
EN pump history: 24hrs 920 mL; 48hrs 1160 mL; 72hrs 1320 mL; Average 3 days (440 ml: 31% of prescribed order): 155 kcal, 38 gPro
Meeting Estimated Calories: no (progressing)
Meeting Estimated Protein: no (progressing)
Meeting Estimated Fluid: yes per I/O documentation
Nutrition Diagnosis (PES診断)
Problem #1: Inadequate protein-energy intake
Etiology: compromised airway/ventilation
Signs and Symptoms: NPO without nutrition support
Diagnosis status: Resolved (EN initiated on 4/2/24)
Problem #2: Inadequate protein-energy intake
Etiology: increased demands d/t catabolic phase of critical illness
Signs and Symptoms: inadequate EN infusion, on CRRT support, moderate muscle wasting (upper body), mild facial fat loss
Diagnosis status: Ongoing
Interventions (栄養介入)
Intervention: Continue enteral nutrition/advance to a goal rate as tolerated, Team meeting, and Collaboration with other providers
Nutrition Monitoring and evaluation: (栄養モニタリングと評価項目)
Total energy estimated intake
Enteral nutrition order
BUN/Creatinine
Glucose
Magnesium
Phosphorus
Potassium
Sodium
Digestive system
Bowel movements
Edema
Skin
Vital signs
Changes in weight
Nutrition Care Level (栄養ケアレベル：Level 1＝軽度、２＝中程度、３＝重度)
NCL 3 - severe nutritional risk (follow up due in 1-4 days)
Discharge Considerations(退院に際しての考慮事項)
The patient will benefit after discharge from: the discharge POC cannot yet be determined
Nutrition Goals:(目下の栄養ゴール)
Meet estimated nutritional needs
Timeframe for achievement of goals: within 24-48 hours
Recommendations (栄養ケアプラン)
S/p Cardiac arrest. Off VA ECMO/Extubated. Not meeting nutritional needs x >6 days.
1. Continue to advance TF (Vital High Protein) via DHT as tolerated to a goal of 60mL/hr (total 1440mL) to provide 1440 kcal, 126 gPro, 1204 mL free H2O/tf x 24-hour infusion. FWF 30 mL q 4 hr for tube patency. Defer adjustments in IVF's to MD. Monitor feeding tolerance.
2. Continue scheduled bowel regimen and anti-emetic PRN
3. Glycemic control through insulin regimen
4. Replete lytes PRN (daily lytes replacement protocol ordered)
5. Continue Thiamine 100 mg and Folic acid 1mg as ordered).
6. RDN following
*4/5/24: Patient meets criteria for acute, moderate PCM criteria
Yoko —-(last name)---, MCN, RDN, LD, CNSC (担当したRDのサインと資格情報)
Pager #012-345-6789
4/5/2024 13:05 PM
日本語バージョンのコピペ
栄養再アセスメント
Patient Name:（患者さん名）
Patient MRN:（診療記録番号)
Patient DOB: （生年月日)
Patient Room:（病室の番号)
患者背景・既往歴
既往歴不明45歳の男性。心停止、バイスタンダードCPR開始から約20分後にER到着。VA ECMOカニュレーション済み。血中乳酸値上昇。
栄養チーム用 アップデート
4/1: VA ECMO継続中、流量3Lに減少。Impella設置済。ECMOの流量を減少→ Impella CPで十分なサポートが可能か、Impella 5.5が必要かの評価。今朝抜管、一時的にBiPAP→ 現在はネーザルハイフロー使用中。昇圧剤サポート継続中。栄養サポートの開始は明日以降。プロポフォール485 kcal/24 hrs.
4/2: 昨日午後に再度挿管。RHC/Swan設置。VA ECMO及びImpella CP継続中。VASO＋。利尿剤＋。医師の許可によりDHT経由でTF開始: Vital HP@ 10 ml/hrオーダー。プロポフォール364 kcal/24hrs.
4/3: ECMOデカニュレーションの可能性? 自発呼吸トライアル。鎮静薬減量中。TF少量投与；不耐性兆候なし
4/5: 昨日午前中ECMOから離脱。現在Airvo使用中。傾眠傾向。現在のTF注入量は40 ml/hr。看護師より胃残留量に関する報告を受けるが250 ml未満；懸念なし・KUBノーマル。メトクロプラミド オーダー済。TFの目標エネルギー投与量65 ml/hr；引続き徐々に投与量増加。
ーーーーーーーーーーーーーーーーー
本アセスメントの理由：再評価
栄養評価実施者：登録栄養士
情報源：患者訪問；カルテレビュー；医師や看護師他のチームメンバーとの会話
入院前の栄養履歴
患者、気管挿管中の為不明。家族の有無不明。EMR上でも過去の入院履歴確認できず。
食事アレルギー：不明
現在栄養摂取に影響を与えている要因：急性疾患、気管挿管中/絶飲食
身体測定値
身長：177.8 cm（70インチ）
理想体重（IBW）（kg）：75
％理想体重：156
入院時体重：117.0 kg（257.94ポンド）
BMI（kg/m2）：37.0
四肢切断有無によるBMIの調整：N/A
通常の体重（UBW）：不明
入院後の体重変化：
4/1：257.94ポンド
4/3：264.40ポンド
4/5：260.00ポンド
前回の栄養評価以降の体重変化： -4.4 lbs x 2 days
全体的な身体的所見：筋肉量の減少、肥満、人工呼吸器使用中、VA ECMO
現在栄養摂取に影響している要因：抜菅直後/絶飲食オーダー、血行動態不安定性（4/2：ラクテート減少傾向）
浮腫：+1 浮腫（両下肢)
LBM：4/3 x2（軟便）；整腸剤オーダー済
皮膚：肘の擦り傷、右かかとの創傷、左かかとと仙骨周辺の赤み
前回の栄養評価以降に認められた新しい創傷または皮膚損傷の有無？： 無
I/O：1986/3675=-1689mLx24時間
GIチューブ：DHT
ライン：CVCx2、アートライン、肺動脈カテーテル
ドレーン：導尿
気道：Airvo
低栄養診断
患者は低栄養診断の基準を満たしているか：はい
→Moderate Malnutrition in the context of Acute illness (分類：急性期疾患、程度：中等度）
- 筋肉量減少の程度と部位：中等度、側頭部/こめかみ 及び鎖骨
- 皮下脂肪減少の程度と部位：軽度、眼窩
- 体重の減少：不明
- エネルギー摂取不十分：５０％以下の推定必要エネルギー量が５日間以上
- 浮腫の有無：＋１（両下肢）
微量栄養素評価
履歴：現時点においては不明
身体所見：複数の皮膚の傷、紅斑
評価：微量栄養素欠乏リスク有り - チアミン100mg、葉酸1mg処方済
行われた検査/診断検査および処置ーレビュー済み
血液検査結果
SODIUM 136
POTASSIUM 3.5
CHLORIDE 93 (L)
CARBON DIOXIDE 28
BUN 60 (H)
GLUCOSE 165 (H)
Lab Results
CALCIUM 9.2
SGOT (AST) 546 (H)
SGPT (ALT) 222 (H)
BILIRUBIN, TOTAL 6.8 (H)
CREATININE 1.85 (H)
MAGNESIUM 2.4
PHOSPHORUS 4.3
Meds Reviewed 現在処方されている薬の情報
Scheduled Meds:
- sodium chloride
- 0.9% sodium chloride (NaCl) – mL Intravenous
- calcium gluconate IV –g Intravenous
- insulin 0-10 Units Subcutaneous Q6H SCH
- oxyCODONE – mg Oral Q6H
- potassium –mEq Intravenous
- thiamine 100 mg Intravenous
- Folic acid 1 mg Intravenous
- traZODone –mg Oral Nightly
- vancomycin – mg Oral 4 times daily
……….etc…….
Continuous Infusions:
- DOButamine — mcg/kg/min
- EPINEPHrine — mcg/kg/min
- heparin – units/mL for impella device
PRN Meds: —-----------------------------------------
推定エネルギー及びタンパク質の必要量 - 必要に応じて調整
現在の体重 体重：117.0 kg（258 lb）
エネルギー投与量 体重：117.0kg Admit wt (入院時体重)
推定エネルギー必要量：1日あたり11-14 kcal/kg（目標エネルギー量の60–70％ per ASPEN） ＝1287-1638 kcal/day
タンパク質投与量体重：75.0 kg IBW（理想体重）
推定タンパク質必要量：1.5 - 2 g/kg -CRRT中
＝113-151 gPro/day
推定水分摂取必要量: 医師の指示に従う
現在の食事箋：絶飲食（薬と氷片を除く）
栄養投与経路：経腸
経腸栄養処方：Vital HP 60mL/hr（1440mL：1440 kcal、126 gPro、1204 mL水分量）
経腸栄養ポンプ履歴：24時間920 mL；48時間1160 mL；72時間1320 mL；3日間の平均（440 ml：目標の31％）: 155 kcal, 38 gPro
推定必要エネルギー量を満たしているか：いいえ
推定必要タンパク質量を満たしているか：いいえ
推定必要水分量を満たしているか：はい（I/O記録参照）
栄養診断＃1
P：タンパク質・エネルギー摂取不足
E：気管挿管
S：栄養サポート介入がない状態での絶飲食
診断状況：解決済（経腸栄養開始 4/2~)
栄養診断＃2
P：タンパク質・エネルギー摂取不足
E：重症疾患/侵襲期の体蛋白異化亢進に伴う必要量の増大
S：不十分な栄養供給(経腸栄養投与量不足)、CRRTサポート、筋肉量の減少
診断状況：継続中
栄養介入内容：
経腸栄養の継続：目標エネルギー投与量65 ml/hrに達するまで引続き徐々に投与量増加、不耐性の評価、他職種とのチームミーティング・協力
栄養モニタリングおよび評価：
総エネルギー推定摂取量
経腸栄養処方
BUN/クレアチニン
グルコース
マグネシウム
リン
カリウム
ナトリウム
消化器系
排便
浮腫
皮膚
バイタルサイン
体重の変化
栄養ケアレベル
NCL 3 - 重度の栄養リスク（1-4日以内にフォローアップが必要）
退院に向けての考慮事項：退院プラン未定
現時点での栄養目標：推定必要栄養量の提供
目標達成の時間設定：24〜48時間以内
栄養処方・プランの要約
VA ECMO離脱/気管抜管済み。 エネルギー摂取不十分 x > 6日間
- 経腸栄養の継続。Vital High Protein1.0、DHT経由で60mL/hr。合計1440mL/24時間：1440 kcal、126 gPro、1204 mLの水分量 (チューブのフラッシュ水30 mL毎4時間)。追加水の調整及び 輸液の調整は心臓または腎臓専門医の指示に従う。引続き、不耐性の評価を行いながら目標投与量60 ml/hrに達するまで徐々に投与量増加。
- 必要時応じて整腸剤と抗悪心剤の検討
- 血糖値 引続きインスリンスライディングスケールでコントロール
- 電解質調整プロトコールの継続
- IVチアミン100 mg/dayと葉酸1 mg/dayの継続
- 登録栄養士が必要に応じてフォローアップ
*4/5/24：患者は急性・中等度の低栄養診断の基準を満たす（診断書提出済み）
署名：Yoko —-(last name)---, MCN, RDN, LD, CNSC
連絡先 #012-345-6789
4/5/2024 13:05 PM
＊名前の後にはカルテ提出者が、そのカルテを行うにあたって必要とされる資格名・credentialを書く決まりとなっていて、私の場合はMCN (Master of Clinical Nutrition =臨床栄養学修士）、RDN（Registered Dietitian Nutritionist=登録栄養士）、LD（Licensed Dietitian=州認定栄養士）、CNSC（Certified Nutrition Support Clinician=米国の静脈経腸栄養サポート臨床師) がつきます。