本記事では、登録栄養士(RD)が病院に提出するカルテ例を書いてみたいと思います。
もちろん 実在する方の情報は使えないので、それっぽく作成してみました。
こんな感じという雰囲気をお伝えするのが目的なので、でっちあげた情報細部へのつっこみは大目にみて頂けると有難いです。
カルテを書くのにフォローするフォーマットは、前記事でお伝えした通り ADIME。
なんじゃそりゃ という方は、前記事： ”栄養管理プロセス(NCP)ーカルテでどう記録する？” ご一読下さい。
ちなみに、Assessment(アセスメント) → Diagnosis (診断)→ Intervention(介入)→Monitor/Evaluation(経過観察/評価) の順番にさえ沿っていれば、各ステップに含まれるコンテンツの順番と詳細具合は、施設によってまちまちです。
古いですが、参考までに..ANDが2007年に出したADIME フォーマット例はこちら↓
(一枚でおさまる結構シンプルなバージョン)
以下は、私が作成した ADIME書式に則った栄養管理プロセスのカルテ例です。
(私が実際に働いている急性期の病院２件で用いているフォーマットが元になっています。ちなみにEPICという会社の電子カルテが使用されてますが色んな機能があってめちゃめちゃいけてます。)
初回は、経口摂取の患者さん。
バリアトリックの手術歴あり＋現在、憩室炎で入院中という設定にしてみました。
以下、英語です。リアル感を出したいのでよく使う略語や、"カルテあるある"の、はしょったグラマー・文章多めです。
という感じです。
実際のは、もうちょっとカラフルで見やすいのですが、
私のはワードで打っただけなのでビジュアル悪くてすみません😅
こんな感じで、他のカルテ例（別の疾患、経腸栄養、静脈栄養、リハビリ病院でのカルテ例等)も
もし需要があれば作成してみたいと思います。もし英語に関するご質問等ありましたらコメントまたは旧Twitter(現"X")を通してご連絡下さい。私のわかる範囲でお答えできたらと思います。
ではでは。みなさまお疲れ様です。よい一日or夜を😌